终于担心的事，还是发生了...相互宝拒赔！

抖音上有一个非常热门的相互宝拒赔案例。播放估计上亿了。

 

这可不是来挑相互宝刺的。

 

而是：这个案件非常具有代表性。

 

是个硬茬。

 

01

在我们鼓励买纯保重疾（不带身故责任）产品的众多保单里，未来一定会有类似的拒赔案的。

 

我们不能因为发生概率少，又或者跟自己利益相关。

 

避而不谈这个事。

 

实际，我之前也略有说过这个问题。

 

但写得不深。

 

这次有相互宝案例。

 

希望写得深点，并彻底的找出一些解决办法。

 

如果未来真发生纠纷了，也好有应对之法。

 

事情是怎么样的呢？

 

 

沁阳成女士和丈夫张先生，加入相互宝一年多了。

 

今年11月21号8点多张先生去买菜，9点多准备回来的时候突然倒地。医生抢救40分钟无效，就身故了。

 

之后医院开具了居民死亡证明，死亡原因为：冠心病急性心梗。

 

之后成女士，以急性心肌梗塞申请相互宝。

 

被拒赔。

 

理由是，急性心肌梗塞理赔条款是：

 

 

必须满足上面4个条件里的3项。

 

在问询为啥不能赔，相互宝客服回答得很清楚：没有心电图、也没有心肌酶或者肌钙蛋白升高的诊断，更没有发病90天。

 

不符合理赔条件。

 

所以不能赔付。

 

我之前说过很多遍，心脑血管疾病死亡率高，且死亡速度特别快。别说赔多次了。

 

就是一次，很多情况都是人没到医院；

 

或者是到医院很多情况都抢救不及。人就挂了。

 

买多次赔实用率不高的。

 

可这种死亡率高，死亡速度极快的疾病。首次赔都不能达到重疾险硬扣字眼的条款赔付。

 

怎么办呢？

 

视频的成女士也表示无法理解：

 

人都已经抢救不急，挂了。怎么做心电图、又如何检测心肌酶、肌钙蛋白升高？更办法证明发病90天。

 

重疾，不就是赔重大疾病？！

 

为什么疾病都要了人的性命了，反倒不能赔？！

 

你说冤不冤枉。

 

02

这个理赔条款不是相互宝单独有的毛病，而是所有的重疾险（注意是所有重疾险都是）急性心肌梗塞的理赔条款都是这样的。

 

重点是：

 

类似急性心肌梗塞，不光确诊，还要达到多少天治疗条件的重疾条款还有不少别的。

 

比如：

 

1）脑中风后遗症：

 

 

要求“神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍...."

 

2）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；

 

 

双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

 

3）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症：

 

 

“神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍......”

 

4）深度昏迷

 

 

“......昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上..."

 

瘫痪、严重脑损伤、严重心肌病等，都有比较长时间的治疗或者某种状态持续。

 

如果是中途挂了，未达确诊时间要求。

 

那第一时间也是拒赔。

 

这种该怎么办？

 

所以为什么，很多保司乐于买捆绑身故的重疾险，原因就在于此：

 

未达重疾理赔条件，但的确又因为重病身故了。

 

它们也心虚，总不能不赔吧！

 

那按什么赔呢？

 

按照身故赔（反正捆绑身故的重疾，都是重疾、身故二赔一）。实际这都是非常不合理的。

 

原本重疾的责任，却要用寿险来赔？！

 

而重疾理赔：

 

活着能赔，反倒病到死了不能赔。

 

这不是很荒谬？！

 

但悲剧的是：我咨询了一众的圈内人以及保司工作人员，大多数对这种理赔条款，都持非常保守的观点。

 

遇到这种病情严重到身故，但却未达到重疾条款某些检查指标及治疗时间要求。

 

大概率保司都会第一时间拒赔。

 

所以，喵姐在这郑重的建议大家：

 

买不带身故责任的重疾时，还是要再赔个定期寿险。好歹，这个方式比捆绑买终身寿险，更便宜。

 

也不至于发生纠纷，赔付全落空。

 

03

 

但事情，就这么完了吗？

 

这种活着能理赔，病到挂了反而不能理赔，只能认栽去向寿险理赔。

 

这也太憋屈了。

 

我不死心，还是找了过往的理赔案例。

 

看是否有类似的纠纷发生。

 

不负我心。

 

我找到了两个非常类似、有典型代表的案例。而有幸，消费者打官司都胜诉了。

 

第一个案例是：

 

（2020）内71民终20号

 

原告：张海花

被告：X安人寿

 

2017年3月20日张海花为其儿子宋春雷在X安人寿购买了少儿X安福保险及附加少儿重疾险等保险。

 

保额40万。

 

附加5分：重疾陪护金。每月给付:2000*5=1万.连续给付6个月（也即一共6万）。

 

2017年9月18日，宋春雷入院诊断为肾病综合征、上呼吸道感染。

 

同年10月24日，宋春雷在北京儿童医院住院调整治疗。医院诊断为肾病综合征、腹泻病、双侧肾盂充盈、丘疹性荨麻疹。

 

2018年3月3日宋春雷又前往北京儿童医院住院治疗。

 

这次医院诊断为肾病综合征、急性肾衰竭、高血压性脑病？尿毒症性脑病？高血压、重度贫血、心肌损害、上呼吸道感染、腹泻病、代谢性酸中毒。

 

3月12日宋春雷因肾衰竭，死亡。

 

之后张海花申请向X安人寿，申请理赔。

 

被拒赔。

 

理由是，被保人既未规律性透析治疗达90日，也未实施肾脏移植手术。

 

不满足理赔条件。因此拒赔。

 

终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）理赔条款是这样的：

 

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

 

才能赔。

 

最后，尽管宋春雷在院诊断肾功能损害的疾病表述，与X安人寿合同里“终末期肾病”表述不一致。

 

但法院按照：

 

《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

 

该案件：

 

从正常人的逻辑即可判断其所患疾病的严重程度已经达到甚至超过保险合同约定的重大疾病（即“终末期肾病”）的程度。

 

因此，判X安人寿赔付。

 

第二个案件:

 

（2018）辽1303民初1368号

（2019）辽13民终121号

 

原告：李杨

被告：X康人寿

 

2014年10月7日李杨为其父亲李殿荣，购买X康畅赢人生年金险，并附加基本C款重疾。重疾保额5万。

 

保障至70周岁，缴费15年。年交保费：4892元。

 

2018年6月29日晚被保人李殿荣在外就餐过程中，突发急性心肌梗。经朝阳市第二人民医院120急诊现场施救无效死亡。

 

朝阳市第二人民医院及朝阳市公安局向阳分局警务大队出具的死亡证明标注死亡原因为急性心梗可能性大。

 

事后，李杨向X康人寿申请理赔。

 

被拒赔。

 

理由是：

 

急性心肌梗塞未达理赔条件。

 

X康基本C款重疾：急性心肌梗塞，至少要满足下列4项中的3项条件：

 

（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。

 

这个案件不就跟开篇相互宝拒赔案，如出一辙吗？

 

都是因为被保人发病太急，身故得太快，根本没办法达到急性心肌梗塞心电图、心肌酶检查要求及发病90天的时间要求。

 

被拒赔。

 

但是这个案子最后结局怎样呢？

 

一审法院判决认定：

 

“原、被告之间签订的重大疾病保险合同中约定的“急性心肌梗塞”有明确的定义，且要求符合其中至少三项标准。

 

该要求适合于有临床检查、诊断、治疗的情况，本案中，被保险人在无前兆或病史的情况下突发疾病，当场死亡，不存在临床检查数据及诊断治疗过程，被告要求原告提供符合定义的依据不符合实际，且不可能完成。”

 

因此判保险公司败诉，赔付重疾保额5万。

 

这两个案子，消费者都胜诉了。

 

所以针对理赔条款本身的不合理，喵姐的观点是：尽管要费点功夫争取利益，但绝对不惯着它们。

 

要是拒赔就坚决打官司。

 

就像类癌一样，旧版重疾里很多保险公司开始直接赔付，就是过往消费者们不断争取的结果。

 

另外，我相信：

 

未来重疾条款一定还会有大改变的。

 

去掉那些无理由的维持治疗时间、检查要求。

 

总不能因为没有满足某些检查条件、治疗时间条件，人却已经病重到挂了。还不能申请到重疾理赔。

 

太荒谬了。

 

04

 

但这里还是要说：

 

相互宝这个拒赔案，完全没办法翻案。

 

不能打官司，也不能投诉。原因就是：它不是保险。完全没有诉讼利益。

 

只能希望相互宝有些公益支持了。

 

这真的不是在诋毁相互宝。

 

而是，相互宝的确有力所不能及。

 

相互宝可以加入，可以作为补充。但真心不能完全依仗。

 

最后，虽然纯保重疾，对于这种身故得太快无法达到重疾理赔条件的情， 通过申诉/诉讼，还是能争取到赔付。

 

但也不能保证：全部人都有诉讼的能力啊。

 

所以还是叮嘱大家买纯保重疾的重疾险，要顺手买个定期寿险。

 

把保障保全了。